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Ratgeberforum "Gesetzliche Leistungen"

Bild: Ratgeberforum "Gesetzliche Leistungen" Menschen mit Demenz haben Anspruch auf Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung, um ihre medizinische Versorgung, Betreuung und Pflege zu finanzieren. Manchen steht auch ergänzende Sozialhilfe zu. Die Sozialarbeiterinnen Renate Gascho und Birgit Spengemann verfügen gemeinsam über mehr als 45 Jahre Berufserfahrung in der Betreuung und Beratung älterer und demenzkranker Menschen. Sie wissen, was Betroffenen zusteht und beraten im Internetforum kompetent zu leistungsrechtlichen Fragen. Bitte beachten Sie dabei, dass die Auskünfte allgemein gehalten sind. Auskünfte zu landesspezifischen Sonderleistungen wie z. B. Pflegewohngelder sowie das Errechnen von Leistungen im Einzelfall können bei der Beantwortung der Anfragen nicht berücksichtigt werden. Bitte wenden Sie sich hierzu an Ihre zuständige Behörde.

Autor Reha für pflegende Angehörige
20.01.2011 | 20:28
Sehne

Mein Vater (74Jahre) pflegt seit einigen Jahren meine an Demenz erkrankte Mutter.
Um auch einmal etwas für sich zu tun und um wieder neue Karft und Energie zu sammeln und somit einem Burn-out vorzubeugen hat mein Vater bei der Krankenkasse für sich eine stationäre Rehamaßnahme beantragt.
Die Krankenkasse hat diese mit der Begründung: "Es wurden nicht alle ambulanten Ressourcen zur Rehabilitation ausgeschöpft" abgelehnt, obwohl der Arzt ausdrücklich eine stationäre Reha empfohlen hat.

Welche Möglichkeiten gibt es, um einen Widerspruch fachgerecht und möglichst erfolgreich zu begründen?

21.01.2011 | 17:08
gabrielesteinborn

Sehr geehrte/r Frau / Herr Sehne,
leider erfolgen Ablehnungen von stationären Rehabilitationsmaßnahmen nicht selten und dies ist dann für die Betroffenen eine herbe Enttäuschung. Der behandelnde Arzt und Ihr Vater selbst erhoffen sich von einer stationären Rehabilitation schließlich einen Behandlungserfolg, den vermutlich die bisherigen ambulanten Maßnahmen nicht erzielen konnten.
Grundsätzlich gilt bei der Prüfung von Rehabilitationsmaßnahmen auch hier der Grundsatz „ambulant vor stationär“ und die Krankenkasse „bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen“ § 40 (3) SGB V den ausführlichen Gesetzestext finden Sie u.a. unter folgendem Link:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__40.html
Die Anspruchsgrundlage der Versicherten ist geregelt unter § 11 SGB V:
„zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung...zur Früherkennung von Krankheiten .. zur Behandlung einer Krankheit....“
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__11.html

Ich möchte Ihrem Vater mit dieser Antwort Mut machen, sich mit dem Arzt seines Vertrauens zu besprechen und einen Widerspruch einzulegen.
Er kann unterstützend auch Fachärzte hinzuziehen, um hier fachärztliche Unterstützung bei seinem Anliegen zu erhalten. Mit den behandelnden Ärzten und ggf. auch Therapeuten kann er besprechen, was diese ihm an unterstützenden Unterlagen oder Attesten zur Vorlage bei seiner Krankenkasse ausstellen können.
Für die Rücksprachen braucht er sicher etwas Zeit, um die Termine zu vereinbaren. Er kann deshalb schon ab sofort einen formlosen Widerspruch an seine Kasse senden, damit er die gesetzte Widerspruchsfrist von 4 Wochen einhält.
Ein Schreiben dieser Art würde bereits ausreichen: „Hiermit lege ich gegen den Bescheid vom... Widerspruch ein. Eine ausführliche Begründung und entsprechende ärztliche und therapeutische Unterlagen werde ich schnellstmöglich nachreichen.“
Seine Krankasse bezieht sich darauf, dass „ nicht alle ambulanten Ressourcen zur Rehabilitation ausgeschöpft“ worden seien.
Hier sollte er mit seinen behandelnden Ärzten und Therapeuten genau aufzeigen, was bereits Alles durchgeführt worden ist an ambulanten Maßnahmen. Sein Arzt kann möglicherweise ausführlicher darlegen als im Erstantrag, was er bereits veranlasst hat und warum es nicht zu dem gewünschten Erfolg führte. Ein Rehabilitationsziel ist hier zu benennen und eine ausführliche Begründung, warum dieses nur mit einer stationären Maßnahme erreicht werden kann.
Hilfreich wäre es für die Argumentation, das Gutachten der Krankenkasse einzusehen. Ihr Vater kann dieses bei seiner Kasse anfordern. So können sich alle Beteiligten konkret darauf beziehen.
Ihr Vater kann sich auch gerne an einen Pflegestützpunkt in seiner Nähe wenden, dort berät man ihn gerne weitergehend.
Auch weitere Möglichkeiten zur Entlastung Ihres Vaters wird man ihm dort im Beratungsgespräch sicher aufzeigen können.
Ich wünsche Ihrem Vater viel Erfolg dabei, seinen Anspruch auf eine stationäre Rehabilitation durchzusetzen.
Mit den besten Grüßen
Gabriele Steinborn



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