Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Behandlung von Krankheiten, für viele Vor- und Nachsorgeuntersuchungen, Hilfs- und Heilmittel sowie temporäre Pflegeleistungen.
Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist in der Regel, dass ein Arzt die Leistungen aus dem Leistungskatalog verordnet hat. Die Erstverordnung wird über 14 Tage ausgestellt und kann längstens bis zu 4 Monaten verlängert werden. Sind längere Hilfen notwendig, können diese eventuell durch die Pflegeversicherung (SGB XI) oder durch Leistungen des Sozialamtes, wie Eingliederungshilfe (SGB IX) und Hilfe zur Pflege (SGB XII), erbracht werden.

Anspruch

Jeder Mensch, der in einer gesetzlichen Krankenkasse beziehungsweise einer Ersatzkrankenkasse versichert ist, hat Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung.

Heilmittel und Hilfsmittel

Neben den Kosten für die Diagnose, Behandlung und Medikamente kommt die Krankenkasse für alle wichtigen Heil- und Hilfsmittel auf, die Menschen mit Demenz benötigen. Als Heilmittel gelten ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen wie beispielsweise Massagen, Bäder oder Krankengymnastik. Auch Leistungen aus den Bereichen der Logopädie und Ergotherapie fallen in diesen Bereich. Alle Leistungen sind im Heilmittelkatalog der gesetzlichen Krankenkassen zusammengefasst (§32 SGB V).

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Heilmittelkatalog

Hilfsmittel unterstützen Patienten im Alltag. Dazu zählen Hör- oder Gehhilfen, Prothesen, Haltegriffe oder Spezialmatratzen (§33 SGB V). Das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen ist beim Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhältlich.

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Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes

Häusliche Krankenpflege

Versicherte haben nach § 37 SGB V Anspruch auf häusliche Krankenpflege,

• wenn eine Krankenhausbehandlung geboten, diese aber nicht ausführbar ist oder wenn sich mit häuslicher Krankenpflege eine stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden oder verkürzen lässt (Krankenhausvermeidungspflege),
• wenn die Krankenpflege das Ziel der ärztlichen Behandlung sichern soll (Sicherungspflege),
• wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung (Unterstützungspflege).

Voraussetzung für alle Leistungen der häuslichen Krankenpflege ist, dass die Patientin oder der Patient die notwendigen Pflegemaßnahmen nicht selbst leisten kann, aber auch keine andere im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Zudem muss eine von der Krankenkasse genehmigte ärztliche Verordnung vorliegen. Die häusliche Krankenpflege beinhaltet Grundpflege, Behandlungspflege und die hauswirtschaftliche Versorgung.

Den Schwerpunkt bilden behandlungspflegerische Leistungen. Behandlungspflege kann zum Beispiel notwendig sein, wenn Wunden regelmäßig professionell versorgt werden müssen oder Patienten aufgrund von Gedächtnisstörungen vergessen, ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen. Wichtig ist, dass ein zugelassener Pflegedienst die Leistungen durchführt.

Rehabilitationsmaßnahmen

Rehabilitationsmaßnahmen (§ 40 SGB V) können für Menschen mit Alzheimer oder einer anderen Form der Demenz sinnvoll sein, um bestimmte Alltagsroutinen neu zu erlernen. Die speziell auf ältere Menschen abgestimmten Übungen reichen vom Treppensteigen bis zum Sprach- und Gedächtnistraining und werden beispielsweise durch physiotherapeutische oder logopädische Leistungen unterstützt. Neben den Menschen mit Demenz selbst können Angehörige in Patientenschulungsmaßnahmen (§ 43 Absatz 1 Nummer 1 SGB V) einbezogen werden. Manchmal kann der Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik nötig sein. Diese sollte die besonderen Bedürfnisse von Demenzpatienten berücksichtigen.

Zuzahlung und Belastungsgrenze

Je nach Art der Behandlung müssen Versicherte pro Kalenderjahr einen Teil der Kosten selbst übernehmen – zum Beispiel Zuzahlungen zu Medikamenten.

Um unzumutbar hohe Belastungen zu vermeiden, gibt es jedoch eine jährliche Belastungsgrenze. Diese Grenze liegt bei zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens. Bei chronisch Kranken kann die Zuzahlungsgrenze auf ein Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens reduziert werden (§ 62 SGB V). Dies ist der Fall, wenn eine anerkannte Schwerbehinderung von mindestens 60 Grad der Behinderung vorliegt, ein Pflegegrad 3, 4 oder 5 festgestellt wurde oder der Arzt dem Betroffenen eine schwerwiegende chronische Erkrankung attestiert.

Übersteigen die Zuzahlungen die Belastungsgrenze, können Sie für das restliche Jahr eine Zuzahlungsbefreiung beantragen. Reichen Sie hierfür mit dem Antragsformular alle Belege ein. Die Krankenkasse erstattet die zu viel gezahlten Zuzahlungen. Viele Krankenkassen bieten insbesondere Rentnern die Möglichkeit, eine Vorauszahlung zu leisten und dann für das gesamte folgende Jahr eine Befreiungskarte zu erhalten.

Digitale Gesundheitsanwendungen

Bereits seit Oktober 2020 können digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) von Ärztinnen und Ärzten oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten verordnet werden. Bei diesen digitalen Medizinprodukten handelt sich um Apps oder browserbasierte Anwendungen, die Versicherte auf ihre Endgeräte (Mobiltelefon, Tablet oder auch auf PC oder Laptop) nutzen können. Die DiGA sollen dabei helfen, Krankheiten zu erkennen, zu überwachen, zu behandeln oder Verletzungen zu lindern und Beeinträchtigungen zu kompensieren.

Beispielsweise können bei psychischen Erkrankungen wie Depressionen, Burnout oder Panikstörungen aber auch bei chronischen Schmerzen und einer Vielzahl weiterer Erkrankungen entsprechende DiGA verordnet werden.

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für DiGA, die bereits vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geprüft und in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen aufgenommen wurden. Die Kosten für die DiGA werden von der Krankenkasse direkt mit dem Anbieter abgerechnet. Für die Versicherten sind sie zuzahlungsfrei.

Es gibt zwei Möglichkeiten, die Kostenübernahme für eine anerkannte DiGA von der Krankenkasse zu erhalten:

1. Ärztinnen und Ärzte oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten stellen eine Verordnung aus, wenn diese zur Krankenbehandlung erforderlich ist. Die Versicherten wenden sich dann mit der Verordnung an die Krankenkasse, die den Versicherten einen „Freischaltcode“ bereitstellt.
2. Versicherte können auch direkt einen Antrag auf Genehmigung bei ihrer Krankenkasse stellen. Wenn eine entsprechende Indikation vorliegt, kann die beantragte App direkt von der Krankenkasse genehmigt werden. Einer Verordnung bedarf es in diesem Fall nicht.

Hier geht es zum Verzeichnis der vom BfArM anerkannten DiGA:
https://diga.bfarm.de/de/verzeichnis