Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Behandlung von Krankheiten, für viele Vor- und Nachsorgeuntersuchungen, Hilfs- und Heilmittel sowie temporäre Pflegeleistungen.
Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist in der Regel, dass ein Arzt die Leistungen aus dem Leistungskatalog verordnet hat. Die Erstverordnung wird über 14 Tage ausgestellt und kann längstens bis zu 4 Monaten verlängert werden. Sind längere Hilfen notwendig, können diese eventuell durch die Pflegeversicherung (SGB XI) oder durch Leistungen des Sozialamtes, wie Eingliederungshilfe (SGB IX) und Hilfe zur Pflege (SGB XII), erbracht werden.
Anspruch
Jeder Mensch, der in einer gesetzlichen Krankenkasse beziehungsweise einer Ersatzkrankenkasse versichert ist, hat Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende medizinische Krankenbehandlung.
Heilmittel und Hilfsmittel
Neben den Kosten für die Diagnose, Behandlung und Medikamente kommt die Krankenkasse für alle wichtigen Heil- und Hilfsmittel auf, die Demenzkranke benötigen. Als Heilmittel gelten ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen wie beispielsweise Massagen, Bäder oder Krankengymnastik. Auch Leistungen aus den Bereichen der Logopädie und Ergotherapie fallen in diesen Bereich. Alle Leistungen sind im Heilmittelkatalog der gesetzlichen Krankenkassen zusammengefasst (§32 SGB V).
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Hilfsmittel unterstützen Patienten im Alltag. Dazu zählen Hör- oder Gehhilfen, Prothesen, Haltegriffe oder Spezialmatratzen (§33 SGB V). Das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen ist beim Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhältlich.
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Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes
Häusliche Krankenpflege
Versicherte haben nach § 37 SGB V Anspruch auf häusliche Krankenpflege,
- wenn eine Krankenhausbehandlung geboten, diese aber nicht ausführbar ist oder wenn sich mit häuslicher Krankenpflege eine stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden oder verkürzen lässt (Krankenhausvermeidungspflege),
- wenn die Krankenpflege das Ziel der ärztlichen Behandlung sichern soll (Sicherungspflege),
- wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung (Unterstützungspflege).
Voraussetzung für alle Leistungen der häuslichen Krankenpflege ist, dass die Patientin oder der Patient die notwendigen Pflegemaßnahmen nicht selbst leisten kann, aber auch keine andere im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Zudem muss eine von der Krankenkasse genehmigte ärztliche Verordnung vorliegen. Die häusliche Krankenpflege beinhaltet Grundpflege, Behandlungspflege und die hauswirtschaftliche Versorgung.
Den Schwerpunkt bilden behandlungspflegerische Leistungen. Behandlungspflege kann zum Beispiel notwendig sein, wenn Wunden regelmäßig professionell versorgt werden müssen oder Patienten aufgrund von Gedächtnisstörungen vergessen, ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen. Wichtig ist, dass ein zugelassener Pflegedienst die Leistungen durchführt.
Rehabilitationsmaßnahmen
Rehabilitationsmaßnahmen (§ 40 SGB V) können für Menschen mit Alzheimer oder einer anderen Form der Demenz sinnvoll sein, um bestimmte Alltagsroutinen neu zu erlernen. Die speziell auf ältere Menschen abgestimmten Übungen reichen vom Treppensteigen bis zum Sprach- und Gedächtnistraining und werden beispielsweise durch physiotherapeutische oder logopädische Leistungen unterstützt. Neben den Demenzkranken selbst können Angehörige in Patientenschulungsmaßnahmen (§ 43 Absatz 1 Nummer 1 SGB V) einbezogen werden. Manchmal kann der Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik nötig sein. Diese sollte die besonderen Bedürfnisse von Demenzpatienten berücksichtigen.
Zuzahlung und Belastungsgrenze
Je nach Art der Behandlung müssen Versicherte pro Kalenderjahr einen Teil der Kosten selbst übernehmen – zum Beispiel Zuzahlungen zu Medikamenten.
Um unzumutbar hohe Belastungen zu vermeiden, gibt es jedoch eine jährliche Belastungsgrenze. Diese Grenze liegt bei zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens. Bei chronisch Kranken kann die Zuzahlungsgrenze auf ein Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens reduziert werden (§ 62 SGB V). Dies ist der Fall, wenn eine anerkannte Schwerbehinderung von mindestens 60 Grad der Behinderung vorliegt, ein Pflegegrad 3, 4 oder 5 festgestellt wurde oder der Arzt dem Betroffenen eine schwerwiegende chronische Erkrankung attestiert.
Übersteigen die Zuzahlungen die Belastungsgrenze, können Sie für das restliche Jahr eine Zuzahlungsbefreiung beantragen. Reichen Sie hierfür mit dem Antragsformular alle Belege ein. Die Krankenkasse erstattet die zu viel gezahlten Zuzahlungen. Viele Krankenkassen bieten insbesondere Rentnern die Möglichkeit, eine Vorauszahlung zu leisten und dann für das gesamte folgende Jahr eine Befreiungskarte zu erhalten.