Soziale Pflegeversicherung (SGB XI)

Wer an Alzheimer oder einer anderen Form der Demenz erkrankt, braucht früher oder später regelmäßig Unterstützung. Besteht voraussichtlich länger als ein halbes Jahr Pflegebedarf, übernimmt die Pflegeversicherung teilweise die entstehenden Kosten. Der Umfang hängt von der Schwere der Pflegebedürftigkeit und dem jeweiligen Pflegegrad ab. Die Pflegegrade ermöglichen es, Art und Schwere der jeweiligen Beeinträchtigungen und damit auch den Umfang der erforderlichen Leistungen der Pflegeversicherung individuell zu bestimmen.  Da sich der Bedarf an Unterstützung und Pflege bei Menschen mit Demenz im Laufe der Erkrankung verändert, sollte der Pflegegrad regelmäßig überprüft werden.

Anspruch

Viele Menschen mit Demenz haben Anspruch auf Leistungen und Unterstützungsangebote der Pflegeversicherung. Kann der Alltag aufgrund von körperlichen, geistigen und psychischen Beeinträchtigungen nicht mehr selbstständig bewältigt werden und besteht voraussichtlich länger als 6 Monate ein Hilfebedarf, kann eine Pflegebedürftigkeit vorliegen.

Um die Anerkennung eines Pflegegrades und damit Leistungen von der Pflegeversicherung zu erhalten, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse ist an die Krankenkasse gekoppelt.

Ansprüche gegen die Pflegekasse kann geltend machen, wer in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre als Mitglied in die Pflegeversicherung eingezahlt hat oder über einen Beitragszahler, zum Beispiel den Ehepartner oder die Ehepartnerin, familienversichert gewesen ist.

Feststellung eines Pflegegrades

Die Pflegekasse stellt fest, wie pflegebedürftig eine Person ist. Hierzu wird größtenteils der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, welche durch eine Pflegebegutachtung den Pflegegrad feststellt. Die Gutachterin beziehungsweise der Gutachter besucht Sie in Ihrer eigenen Häuslichkeit. Beim Hausbesuch stellen die Gutachter fest, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen. Der MDK gibt im Gutachten auch Empfehlungen ab, wie Ihre Situation verbessert werden kann, etwa durch eine Rehabilitation oder durch ein Hilfsmittel. Das ist zum Beispiel ein Rollator oder eine Hilfe für das Baden oder Duschen. Vielleicht ist es auch notwendig, Ihre Wohnung anzupassen.

Beim Hausbesuch spricht die Gutachterin oder der Gutachter zunächst die pflegebedürftige Person an und zwar auch dann, wenn die Unterhaltung aufgrund einer Demenzerkrankung beeinträchtigt ist. Die Informationen werden die Gutachterinnen und Gutachter aber noch einmal mit den anwesenden Angehörigen besprechen.

Die Gutachterinnen und Gutachter fassen die Ergebnisse und Empfehlungen, auch zum Pflegegrad, in einem Gutachten zusammen und senden es an die Pflegekasse. Ist ein Hilfsmittel notwendig, geben der Gutachter oder die Gutachterin mit Ihrem Einverständnis diese Information ebenfalls an die Pflegekasse. Sie brauchen keinen gesonderten Antrag zu stellen. Das Pflegegutachten mit den MDK-Empfehlungen sendet Ihnen die Pflegekasse mit dem Bescheid über den Pflegegrad zu.


Pflegetagebuch

Die Gutachter und Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen sehen bei ihren Besuchen immer nur eine Momentaufnahme – eventuell unterschätzen sie dabei den tatsächlichen Pflegebedarf. Betroffene beziehungsweise pflegende Angehörige sollten daher in einem Pflegetagebuch alle Tätigkeiten notieren, bei denen Hilfe benötigt wird und dem Besuch eine Kopie übergeben.

Leistungen

Grundsätzlich besteht von Pflegegrad 2 bis 5 die Möglichkeit zwischen Pflegegeld, Sachleistungen oder Kombinationsleistungen auszuwählen.

Pflegegeld

Wenn Sie zu Hause von einer Ihnen nahestehenden Person gepflegt werden, können Sie das Pflegegeld in Anspruch nehmen. Die Pflegeversicherung überweist jeden Monat das Pflegegeld auf das Konto des Betroffenen. Es ist als Aufwandentschädigung für die Pflegeperson gedacht, welche eine Person ehrenamtlich pflegt.

Monatliche Sätze Pflegegeld

  • Pflegegrad 1    *
  • Pflegegrad 2    316 Euro
  • Pflegegrad 3    545 Euro
  • Pflegegrad 4    728 Euro
  • Pflegegrad 5    901 Euro

* bei Pflegegrad 1 gewährt die Pflegeversicherung Leistungen nach § 28a SGB XI

Lesen Sie mehr zum Thema:

Publikation "Ratgeber Demenz" des Bundesministeriums für Gesundheit

Pflegesachleistungen bei ambulanter Versorgung

Pflegesachleistungen werden beantragt, wenn Angehörige ihre pflegebedürftigen Verwandten nicht im nötigen Maß selbst pflegen können. Der ambulante Pflegedienst übernimmt einen Teil oder die gesamte Versorgung. Dazu gehören Unterstützung bei der Körperpflege, Hilfe bei hauswirtschaftlichen Verrichtungen oder Betreuungsleistungen. Der Pflegedienst rechnet die Pflegesachleistungen direkt mit der Pflegeversicherung ab (§ 36 SGB XI). Übersteigen die Kosten des Pflegedienstes den Betrag der Pflegesachleistungen muss der Restbetrag aus eigenen finanziellen Mitteln erbracht werden oder das Sozialamt übernimmt eventuell auf Antrag die zusätzlichen Kosten.
Pflege-Wohngemeinschaften gehören der ambulanten Versorgung an.

Maximale monatliche Kostenübernahme der Pflegeversicherung bei ambulanter Versorgung

  • Pflegegrad 1    Bis zu 125 Euro Entlastungsbetrag
  • Pflegegrad 2    689 Euro + 125 Euro Entlastungsbetrag
  • Pflegegrad 3    1.298 Euro + 125 Euro Entlastungsbetrag
  • Pflegegrad 4    1.612 Euro + 125 Euro Entlastungsbetrag
  • Pflegegrad 5    1.995 Euro + 125 Euro Entlastungsbetrag

Kombinationsleistungen

Kombinationsleistung ist die Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen und Pflegegeld (§ 48 SGB XI). Hierbei reduziert sich das Pflegegeld Prozentual um den Anteil der Sachleistung, die in Anspruch genommen wurden. Die Pflegesachleistung kann jeden Monat und je nach Bedarf in wechselndem Umfang in Anspruch genommen werden. Das restliche Pflegegeld wird dann für jeden Monat rückwirkend entsprechend berechnet.

Pflegesachleistung bei teilstationärer Versorgung

Betroffene der Pflegegrade 2 bis 5 können zusätzlich zum Pflegegeld und zu den Pflegesachleistung der ambulanten Versorgung auch eine Tages- oder Nachtpflege in Anspruch nehmen (§ 41 SGB XI). Ist beispielsweise der Ehepartner noch berufstätig, können Menschen mit Demenz tagsüber in einer Tagespflegeeinrichtung betreut werden. Je nach Umfang der Inanspruchnahme kann es sein, dass auch hier ein Teil der Pflegekosten von den Pflegebedürftigen selbst getragen werden muss. Unter bestimmten Voraussetzungen kann auch hier ergänzende Hilfe zur Pflege beim Sozialamt beantragt werden.

Ein Eigenanteil für die sogenannten Hotelkosten (Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten) wird dem Pflegebedürftigen immer in Rechnung gestellt. Für die Begleichung des Eigenanteils kann der Entlastungesbetrag (125 Euro monatlich) verwendet werden.

Die Kosten für Hol- und Bringdienste der Einrichtungen sind in den Kosten für Pflege, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege, die von der Pflegekasse übernommen werden, enthalten. Personen des Pflegegrades 1 können hierfür ihren Entlastungsbetrag verwenden.

Maximale monatliche Kostenübernahme der Pflegeversicherung bei Teilstationärer Versorgung

  • Pflegegrad 1    bis zu 125 Euro Entlastungsbetrag
  • Pflegegrad 2    689 Euro
  • Pflegegrad 3    1.298 Euro
  • Pflegegrad 4    1.612 Euro
  • Pflegegrad 5    1.995 Euro

Auf der Seite Zuhause wohnen finden Sie in den Bereichen Tagespflege und Nachtpflege noch mehr zum Thema.

Pflegesachleistung bei stationärer Versorgung

Versicherte in stationären Pflegeinrichtungen haben Anspruch auf pauschale Leistungen für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung, Aktivierung und die medizinische Behandlungspflege. Bei der stationären Pflege gibt es für die Pflegegrade 2 bis 5 einen einrichtungseinheitlichen pflegebedingten Eigenanteil. Dadurch steigt der Eigenanteil für Versicherte nicht weiter an, wenn sie in einer Pflegeeinrichtung in einen höheren Pflegegrad eingestuft werden. Versicherte des Pflegegrades 1 erhalten den Zuschuss von 125 Euro in Monat.

Maximale monatliche Kostenübernahme der Pflegeversicherung bei vollstationärer Versorgung

  • Pflegegrad 1    125 Euro
  • Pflegegrad 2    770 Euro
  • Pflegegrad 3    1.262 Euro
  • Pflegegrad 4    1.775 Euro
  • Pflegegrad 5    2.005 Euro

Entlastungsleistungen

Alle Versicherten ab Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag von derzeit 125 Euro im Monat nutzen (§ 45b SGB XI). Er soll sowohl der Entlastung pflegender Angehöriger als auch den Pflegebedürftigen bei der Förderung ihrer Selbstständigkeit dienen. Damit können Sie zweckgebunden bestimmte Angebote zur Unterstützung im Alltag nutzen und niedrigschwellige Betreuungsangebote finanzieren. Der Betrag kann für Aufwendungen folgender Leistungen verwendet werden:

  1. anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote für Menschen mit Demenz oder 
    Menschen mit intellektuell-kognitiver Beeinträchtigung
  2. hauswirtschaftliche Versorgung durch zugelassene Anbieter
  3. allgemeine Begleitung und Betreuung durch zugelassene Anbieter
  4. Ehrenamtliche Nachbarschaftshilfe (die Regelungen dazu unterscheiden sich in den einzelnen Bundesländern)
  5. bei Tages- oder Nachtpflege für den Eigenanteil
  6. bei Kurzzeitpflege für den Eigenanteil
  7. ausschließlich bei Pflegegrad 1 für Leistungen bei der Selbstversorgung (Körperpflege), die von Vertragspartnern der Pflegekasse (Pflegedienste) erbracht wird.

Der Entlastungsbetrag wird unabhängig von anderen Leistungsansprüchen gewährt und nicht mit anderen Ansprüchen verrechnet. Der Entlastungsbetrag kann angespart werden. Am 30. Juni des Folgejahres verfällt er.

Erhöhung des Entlastungsbetrages
Ab Pflegegrad 2 ist es möglich, 40 Prozent der ambulanten Sachleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag zu verwenden. Hier können dann statt der Grundpflege Betreuungsleistungen und hauswirtschaftliche Hilfen in Anspruch genommen werden. Diese Umwandlung muss der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden.

Beratung und Unterstützung pflegender Angehöriger (Beratungsbesuche)

Alle Versicherten, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, haben gegenüber ihrer Pflegekasse oder ihrem privaten Versicherungsunternehmen für die private Pflege-Pflichtversicherung einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Pflegepersonen, die nicht gewerblich tätig sind, haben einen Anspruch auf die Teilnahme an kostenlosen Pflegekursen.

Pflegeberatung (§ 7a SGB XI)
Für Personen, die erstmals einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen, hat die Pflegekasse unmittelbar danach einen Beratungstermin anzubieten. Dieser ist innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung durchzuführen. 
Zusätzlich gibt es auch Beratungen, die die Qualität der Pflege sichern sollen. Der Pflegeperson soll damit auch eine Hilfestellung gegeben werden. 

Wer einen nahestehenden Menschen zu Hause pflegt, hat einen Anspruch auf individuelle Pflegeberatung. In bestimmten Zeitabständen können daher mit ambulanten Pflegediensten, in manchen Bundesländern auch mit neutralen Beratungsstellen, kostenlose Hausbesuche vereinbart werden. Sie sehen nach, ob die pflegebedürftige Person gut versorgt ist, beantworten Fragen, beraten zu pflegeerleichternden Maßnahmen, zum Beispiel Hilfsmitteln, sowie weiteren Entlastungsmöglichkeiten für pflegende Angehörige. 

Beratungsbesuche (§ 37, Abs. 3 SGB XI)
Wenn kein professioneller Pflegedienst im Einsatz ist, das heißt die Pflege ausschließlich von Angehörigen oder anderen Privatpersonen durchgeführt wird, besteht sogar die Verpflichtung nachzuweisen, dass die Pflege zu Hause gesichert ist.

Bei den Pflegegraden 2 und 3 sind diese Beratungen halbjährlich und bei den Pflegeraden 4 und 5 vierteljährlich durchzuführen. Die Kosten übernimmt die Pflegekasse, der schriftliche Nachweis für die Pflegekasse erfolgt durch den Pflegedienst. Es liegt in der Verantwortung des Pflegebedürftigen oder seiner Pflegeperson, die Beratungsbesuche zu organisieren. Wird der Nachweis nicht erbracht, kann die Pflegekasse das Pflegegeld kürzen oder die Zahlung einstellen. 

Zusätzliche Informations- und Beratungsmöglichkeiten bieten unabhängige Beratungsstellen, wie Pflegestützpunkte, regionale Demenznetzwerke, das Bürgertelefon zur Pflegeversicherung, Sozial- und Gesundheitsämter und Projekte der Wohlfahrtsverbände.

Pflegekurs (§ 45 SGB XI)
Die Pflegekassen bieten kostenlose Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtlich Pflegende an. Dieses erfolgt entweder in Gruppen, wo sich eine gute Möglichkeit bietet, sich mit anderen pflegenden Angehörigen auszutauschen oder in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen.

Unterstützung für ambulant betreute Wohngruppen

Bei der Neugründung einer ambulant betreuten Wohngruppe gibt es eine Förderung für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (Anschubfinanzierung von 2.500 Euro je Person und 10.000 Euro pro Wohngruppe). Dies gilt auch für Menschen mit Pflegegrad 1. Mit dem Wohngruppenzuschlag in Höhe von 214 Euro pro Monat können Pflegebedürftige, die in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben, eine Person finanzieren, die unterstützende Tätigkeiten hauswirtschaftlicher, organisatorischer oder betreuender Art übernimmt. Eine Pflege-WG hat eine Größe von 3 bis 12 Bewohnerinnen und Bewohner.

Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Pflegehilfsmittel zum einmaligen Verbrauch, wie Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe oder Betteinlagen, werden von der Pflegeversicherung bis zu einem Wert von 40 Euro pro Monat erstattet (§ 40 Absatz 2 SGB XI). Die Kosten für Pflegehilfsmittel, die der ambulante Pflegedienst benötigt werden über den Pflegedienst getragen.
Technische Pflegehilfsmittel zum Gebrauch werden von der Pflegeversicherung zur Verfügung gestellt. Hierbei erfolgt entweder eine Leihgabe (zum Beispiel Notrufsysteme, Pflegebett) oder eine Übergabe in den eigenen Besitz (zum Beispiel Badewannenlifter oder Duschstuhl). Alle technischen Hilfsmittel, welche über die Pflegeversicherung finanziert werden können werden im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes aufgeführt.
Bei den Hilfsmitteln muss immer geprüft werden, welcher Kostenträger die Kosten übernimmt. Die Zuständigkeiten liegen bei der:

  • Krankenversicherung (§ 33 SGB V): Hilfsmittel, die zur Krankenbehandlung dienen,
  • Pflegeversicherung (§ 40 SGB XI): Hilfsmittel, die der Erleichterung der Pflege dienen, die Beschwerden lindern oder eine selbstständige Lebensführung ermöglichen,
  • Rentenversicherung (§ 15 SGB VI): Hilfsmittel, die der medizinischen Rehabilitation dienen.

Nötige Anpassungen des Wohnraumes bezuschusst die Pflegeversicherung mit bis zu 4.000 Euro je Maßnahme (§ 40 Absatz 4 SGB XI). Sollte dieser Zuschuss für die geplanten Umbauten nicht ausreichen, können Sie bei der KfW einen „Altersgerecht Umbauen -Kredit“ beantragen.

Weitere Informationen finden Sie hier:

Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes

Förderkredit "Altersgerecht umbauen"

Verhinderungs- und Kurzzeitpflege

Verhinderungs- und Kurzzeitpflege soll pflegende Angehörige entlasten und die Versorgung des Pflegebedürftigen bei einem Ausfall der Pflegeperson sicherstellen.

Die Verhinderungspflege (§39 SGB XI) kann in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Erkrankung oder anderen Gründen verhindert ist. Anspruch besteht, wenn mindestens der Pflegegrad 2 vorliegt und der Pflegebedürftige bereits mindestens sechs Monate zu Hause gepflegt wurde.

Die Verhinderungspflege kann zu Hause erfolgen, damit Menschen mit Demenz ihre gewohnte Umgebung nicht verlassen müssen. Sie kann tage- oder stundenweise bei der Pflegeversicherung abgerechnet werden. Bis zu sechs Wochen im Jahr wird die Verhinderungspflege bezuschusst.

Bei Beanspruchung der stundenweisen Verhinderungspflege an nicht zusammenhängenden Tagen, kann diese über das gesamte Kalenderjahr verteilt werden. Die Begrenzung auf sechs Wochen entfällt dann.

Wird die Verhinderungspflege von einer Pflegeperson durchgeführt, welche bis zum zweiten Grad mit dem Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in einer häuslichen Gemeinschaft lebt, beträgt die Aufwandsentschädigung die Höhe des Pflegegeldes, das regelmäßig ausgezahlt wird. Zusammen mit dem um die Hälfte gekürzten Teil des regelmäßig gezahlten Pflegegeldes, ergibt sich eine Aufwandsentschädigung in Höhe des 1,5-fachen des üblichen Pflegegeldes.
Zusätzliche durch Rechnungen und Belege nachgewiesene Kosten, wie Verdienstausfall oder Fahrkosten, können von der Pflegekasse bis zur Höchstgrenze von 1.612 Euro (inklusive des bereits gezahlten Verhinderungs-Pflegegeldes) erstattet werden.

Wird die Verhinderungspflege von Freunden, Nachbarn oder einem ambulanten Pflegedienst erbracht, werden die Kosten bis zu 1.612 Euro pro Jahr von der Pflegekasse übernommen.

Die Leistungsbeträge der Verhinderungspflege können durch nicht verbrauchte Leistungen der Kurzzeitpflege auf insgesamt 2.418 Euro aufgestockt werden (1.612 Euro plus 50 Prozent des Kurzzeitpflege-Budgets ergibt 806 Euro).
Während der Verhinderungspflege wird bis zu sechs Wochen im Jahr die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes weitergezahlt. Bei Inanspruchnahme von stundenweiser Verhinderungspflege wird das Pflegegeld nicht gekürzt.

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Zuhause wohnen

Bei der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) wohnen Menschen mit Demenz zeitlich begrenzt in einer vollstationären Einrichtung. Hierzu muss der Pflegegrad 2 bis 5 vorliegen. Dies betrifft insbesondere folgende Situationen:

  • für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen, wenn eine häusliche Versorgung noch nicht möglich ist und Pflege sowie Hilfsmittel organisiert werden müssen,
  • in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

Die Pflegeversicherung übernimmt die pflegebedingten Kosten bis zu einer einem Betrag Obergrenze von insgesamt 1.612 Euro für einen Zeitraum von maximal acht Wochen pro Jahr. Alle weiteren Kosten für Unterkunft (anteilige Miete und Investitionskosten) und Verpflegung sind von dem Pflegebedürftigen selbst zu tragen. Hierfür kann das Budget der Entlastungsleistungen verwendet werden.

Die Leistungsbeträge der Kurzzeit- und Verhinderungspflege können auch hier miteinander kombiniert werden. Für die Finanzierung der Kurzzeitpflege kann das gesamte Budget der Verhinderungspflege übertragen werden, so dass bis zu 3.224 Euro für die Kurzzeitpflege zur Verfügung stehen.

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kurzzeitige Arbeitsverhinderung

Werden nahe Angehörige akut pflegebedürftig oder ändert sich die Pflegesituation unvermittelt und unerwartet, haben Beschäftige das Recht, bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fernzubleiben, wenn diese Zeit erforderlich ist, um eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren. Pflegende Berufstätige haben dann die Möglichkeit als Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt Pflegeunterstützungsgeld insgesamt für bis zu zehn Tage bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu beantragen. Voraussetzung ist eine ärztliche Bescheinigung und eine unverzügliche Antragstellung bei Eintritt der speziellen akuten Pflegenotwendigkeit (§ 44a SGB XI).

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Familien- und Pflegezeitgesetz

Soziale Absicherung für pflegende Angehörige

Die Pflegeversicherung zahlt Beiträge zur Rentenversicherung für pflegende Angehörige, wenn sie wöchentlich mindestens zehn Stunden (nicht erwerbsmäßig) pflegen, die Pflege regelmäßig an mindestens zwei Tagen in der Woche stattfindet, mindestens der Pflegegrad 2 vorliegt, sie selber nicht mehr als 30 Stunden in der Woche erwerbstätig sind und wenn die Pflegeperson keine Vollrente wegen Alters bezieht (§ 44 SGB XI).
Auch Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden von der Pflegekasse übernommen, zum Beispiel, wenn keine Absicherung mehr in der Arbeitslosenversicherung besteht, weil eine Beschäftigung für die Pflege aufgegeben wurde (§ 44 SGB XI).
Wer nahestehende Menschen (nicht erwerbsmäßig) in deren eigener Wohnung pflegt, ist automatisch gesetzlich unfallversichert (§ 2 SGB VII).

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